Der Mensch nimmt tagtäglich Phthalate, von denen das DEHP das giftigste ist, zu sich. Phthalate finden hauptsächlich als Weichmacher für PVC Verwendung. Erst seit kurzem ist es möglich, über die Messung von Metaboliten Abschätzungen über die tatsächliche tägliche Aufnahme des DEHP vorzunehmen. Dabei zeigt sich, dass insbesondere Risikogruppen in Gefahr sind, so hohe Mengen zu sich zu nehmen, dass Vorsorgewerte und auch der NOAEL überschritten werden kann.
Besonders fatal erscheint, dass die Risikogruppen zum größten Teil im Rahmen von Behandlungen im Gesundheitswesen mit DEHP kontaminiert werden. Schon seit mehreren Jahren gibt es von daher Bemühungen, PVC und damit DEHP aus dem Gesundheitswesen zu verbannen.
Phthalate – ein ubiquitäres Problem
Phthalsäurediester wie das Diethylhexylphthalat (DEHP) werden hauptsächlich als Weichmacher für Kunststoffe (v.a. PVC) eingesetzt, kommen darüber hinaus aber auch in vielen anderen Bereichen zur Anwendung, z.B. als Trägersubstanz für Duftstoffe, Körperpflegemittel und Haarsprays sowie als Lösungsmittel für Schmierstoffe oder Additive für die Textilindustrie. So berichteten HUTTER et al. über maximale DEHP-Werte im Hausstaub von 4.100 mg/kg, wobei diese in diesem Fall aus PVC-Sesselleisten (incl. Kleber) stammten (HUTTER et al. 2003).
Mit einer jährlichen weltweiten Produktion von ca. 8 Millionen Tonnen gehört das DEHP zu den wichtigsten chemischen Produkten überhaupt. Bedenkt man zudem, dass es im Laufe der Zeit aus den Kunststoffen diffundiert, so muss davon ausgegangen werden, dass der weitaus größte Teil des produzierten DEHP früher oder später in die Umwelt gelangt, sei es nun in die Atmosphäre, in Nahrungsmittel, Hausstaub oder in Wasser, d.h. in Medien, die auf vielfältige Weise mit Kunststoffen in Berührung kommen.
Unzweifelhaft ist, dass der Mensch tagtäglich DEHP aus den unterschiedlichsten Quellen aufnimmt. Dies ist umweltmedizinisch als bedenklich anzusehen, da es von allen Phthalaten die größte entwicklungs- und reproduktionstoxische Wirksamkeit aufweist. Durch diese Substanz wird vor allem die männliche Nachkommenschaft nach in-utero-Exposition in ihrer testikulären Entwicklung beeinträchtigt. Das US-amerikanische Centre for the Evaluation of Risk to Human Reproduction (CERHR) stuft deshalb DEHP als „ernsthaft bedenklich für die menschliche Fortpflanzung" ein (EIKMANN & HERR 2003).
Belastung der Bevölkerung
Obwohl diese Problematik seit geraumer Zeit bekannt ist, war die Frage strittig, welche Gesundheitsrisiken mit dem ubiquitär auftretenden DEHP für die Allgemeinbevölkerung tatsächlich verbunden sind. Dieses Problem war bisher nicht zu lösen, weil es nicht gelang, die Mengen zu quantifizieren, die der Mensch tatsächlich aufnimmt. Untersuchungen menschlicher Körperflüssigkeiten auf ihren Gehalt an unverändertem DEHP und dem sich daraus leicht bildenden Monoethylhexylphthalat (MEHP) führten zu fehlerhaften Ergebnissen, die auf die Kontamination des Untersuchungsmaterials mit diesen ubiquitär auftretenden Substanzen zurückzuführen war.
Erst seit kurzem stehen Sekundärmetabolite des DEHP-Stoffwechsels als Standardsubstanzen zur Verfügung, die ausschließlich im menschlichen Körper vorkommen: 2-Ethyl-5-hydroxyhexylphthalat (50H-MEHP) und 2-Ethyl-5-oxohexylphthalat (50X0-MEHP). Erst jetzt können die Stoffwechselprodukte nun in Urinproben der Allgemeinbevölkerung nachgewiesen und quantitativ bestimmt werden, ohne das Kontaminationen stören können.
Eine Arbeitsgruppe der Universität Erlangen veröffentlichte 2003 erste Untersuchungsergebnisse der Bestimmung der tatsächlich täglich aufgenommenen DEHP-Mengen bei einer kleinen Gruppe von Personen der Normalbevölkerung. Der Verdacht einer durchgehenden Belastung der Bevölkerung mit DEHP konnte bestätigt werden. Die Meßwerte von 50HMEHP (0,5 - 818 µg/l Urin) und 5OXO-MEHP (0,5 - 544 µg/l Urin) ergaben für die tägliche DEHP-Aufnahme 2,6 - 166 µg DEHP/kg Körpergewicht/Tag. Der Medianwert lag bei 13,8 und das 95. Perzentil bei 52,1 µg/kg Körpergewicht/Tag. Diese Werte überschreiten zum Teil deutlich den Vorsorgewerte des Tolerable Daily Intake (TDI) des wissenschaftlichen Ausschusses für Toxizität, Ökotoxizität und Umwelt der Europäischen Union von 37 µg DEHP/kg Körpergewicht/Tag und die noch niedrigere Reference Dose (RfD) der US-EPA von 20 µg DEHP/kg Körpergewicht/Tag. Die Ergebnisse geben ein deutliches Warnsignal, wenn man bedenkt, dass die Vorsorgewerte TDI und RfD in immerhin 12-31 % der untersuchten Proben überschritten wurden und der Maximalwert den RfD um das ca. 8-fache überschreitet (KOCH et al. 2003). In der Literatur wird als NOAEL (non observed adverse effect level) ein Wert von 3,7 mg DEHP/ kg Körpergewicht/Tag angegeben, der vom Maximalwert nur noch um das ca. 20-fache unterschritten wird (POON et al. 1997). Von einem Sicherheitsabstand kann demnach nicht mehr gesprochen werden.
Noch alarmierender ist aber, dass davon ausgegangen werden muss, dass bestimmte (Risiko-) Gruppen in der Bevölkerung wie etwa Frühgeborene, Kleinkinder und Heranwachsende, beruflich Exponierte oder Patienten in medizinischer Behandlung (Plasmaspende, Dialyse, Tranfusion) weitaus größere DEHP-Mengen aufnehmen, die dann sogar zur Überschreitung des NOAEL führen könnten.
Minimierungsstrategien
Besonders fatal erscheint, dass die o.g. Risikogruppen zum größten Teil im Rahmen von Behandlungen im Gesundheitswesen mit DEHP kontaminiert werden. Schon seit mehreren Jahren bemüht sich deshalb die weltweit tätige Organisation Health Care Without Harm (HCWH) den DEHP-Eintrag über den Pfad des Gesundheitswesens zu minimieren. Auf dem von HCWH organisierten Kongress CleanMed Europe 2004 - im letzten Herbst in Wien - nutzten insbesondere Vertreter des Mitveranstalters Wiener Krankenanstaltenverbund die Gelegenheit bei der Vorstellung Ihrer schon seit Jahren praktizierten PVC-Ausstiegsstrategien ihre europäische Vorreiterrolle zu dokumentieren (siehe auch Tagungsbericht von H. Moshammer in dieser Ausgabe).
Wiener Krankenanstaltenverbund
Bei der Anwendung war und ist es der Weichmacher und inzwischen ubiquitäre Schadstoff DEHP (Diethylhexylphthalat) in z.B. medizinischen Produkten, der ein erhebliches Gesundheitsrisiko darstellt. Nicht umsonst wurde DEHP als "giftig" (Giftsymbol Totenkopf) und u.a. als fortpflanzungsgefährdend eingestuft.
Dazu kommen Schwermetallbelastungen durch Blei und Cadmium, die zum Stabilisieren von PVC lange verwendet wurden.
Auch bei der Entsorgung durch Verbrennen ist es der hohe Chlorgehalt von ca. 57 %, der durch die Gefahr der Dioxin- und Furanbildung Probleme verursacht.
Das Gleiche gilt im Brandfall, wo neben chlororganischen Verbindungen aus dem Chlorwasserstoffgas in Verbindung mit dem Löschwasser Salzsäure entsteht, die Stahlbetonkonstruktionen angreift.
Mit welchen Maßnahmen gelang es dem Wiener Krankenanstaltenverbund, PVC zu substituieren?
Seit 1989 wird im Wiener Krankenanstaltenverbund die Ausstiegsstrategie für PVC intensiv betrieben. Im Bereich der Medikalprodukte wurde als erster Erfolg das PVC-Verbot für Verpackungen verzeichnet, welches seit 1992 die Grundlage für Ausschreibungen bildet. Dies war insofern ein großer Erfolg, da in der Studie des LKH Graz im Jahr 1992 fast ein Drittel der PVC-Abfälle aus Verpackungsmaterialien stammten.
Am 16. März 1992 wird seitens der Magistratsdirektion erlassen:
In der Ausschreibung ist grundsätzlich zu bedingen, daß die Verwendung von Produkten bzw. Verpackungsmaterialien, die PVC, andere halogenhaltige Kunststoffe oder halogenierte Kohlenwasserstoffe enthalten, unerwünscht ist. Den Ausschreibungsunterlagen ist ein Vordruck nach dem Muster der Beilage 11 anzuschließen und die Bieter sind zur Beibringung im Angebot zu verhalten. Weiters ist in jede Ausschreibung folgender Text aufzunehmen: Produkte bzw. Verpackungsmaterialien, die PVC, andere halogenhaltige Kunststoffe oder halogenierte Kohlenwasserstoffe enthalten, sind unerwünscht und sollen nach Möglichkeit nicht angeboten werden. Sofern keine gleichermaßen geeigneten Ersatzprodukte verfügbar sind, ist dies in dem der Ausschreibung beiliegenden Formblatt angeben und zu begründen. Die Eignung von Ersatzprodukten wird jeweils von der ausschreibenden Dienststelle unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit sowie der Abwägung ökologischer und anwendungstechnischer Vor- und Nachteile überprüft. Waren dürfen nicht mit PVC-haltigen Materialien verpackt sein. Ausnahmen sind im Angebot getrennt anzuführen und der Einsatz zu begründen. Der Bieter verpflichtet sich, auf Verlangen der ausschreibenden Dienststelle auf seine Kosten ein Zertifikat beizubringen, in dem bestätigt wird, daß alle nicht angeführten Leistungspositionen keine PVC-haltigen Produkte enthalten, die unter Verwendung von halogenierten Kohlenwasserstoffen hergestellt wurden.
Werden in anzubietenden Leistungen in begründeten Ausnahmefällen Produkte bzw. Verpackungsmaterialien, die PVC, andere halogenhaltigen Kunststoffe oder halogenierte
Kohlenwasserstoffe enthalten, zugelassen (z.B. kein gleichwertiges Ersatzprodukt vorhanden) sind die maßgebenden Gründe im Vergabegeschäftsstück anzuführen (KLAUSBRUCKNER 1997).
Durch ständige Aufklärungskampagnen des Bereiches Umweltschutz des Wiener Krankenanstaltenverbundes konnte der PVC-Anteil von krankenhausspezifischen Abfällen weiterhin reduziert werden. Von 1992 bis zum Jahr 1995 wurden nach und nach Katheter, Schlauchsysteme, Infusionsbeutel, Redonflaschen bzw. -beutel durch umweltfreundlichere Stoffe wie Latex, Silikon, Ethylvinylacetat-Copolymere, Polyethylen, Polypropylen oder durch das bewährte Glas ersetzt.
Anmerkung: PVC-Handschuhe wurden anfangs durch virendichte Latexhandschuhe ersetzt. Aufgrund von Allergien werden jedoch wieder vermehrt PVC-Handschuhe verwendet, da die alternativen und ökologisch auch nicht unbedenklichen Nitrilhandschuhe (Belastung durch Isocyanate) wesentlich teurer sind. In diesem Bereich ist es daher zielführend, die Anwendungshäufigkeit zu hinterfragen und gegebenenfalls den Verbrauch zu reduzieren.
Mit diesen Maßnahmen konnte der PVC-Anteil auf 2,5 % reduziert werden. Dies wurde im Zuge einer Stoffstromanalyse, die in einem Krankenhaus, einem Pflegeheim und einem Kinderspital des Wiener Krankenanstaltenverbundes durchgeführt wurden, erhoben.
Die intensiven Bemühungen des Wiener Krankenanstaltenverbundes, PVC aus dem Krankenhaus zu verbannen, waren weiterhin erfolgreich. In einer Untersuchung, die im Jahre 1999 in einem großen Krankenhaus des Wiener Krankenanstaltenverbundes durchgeführt wurde, wurde festgestellt, dass bereits zwei Drittel der untersuchten Produkte sowohl in der Verpackung wie auch im Produkt kein PVC mehr enthielten. Darunter fanden sich z.B. Spritzen in verschiedenen Größen, Kanülen, Pipettenspitzen, teilweise Handschuhe (siehe Anmerkung), Becher mit und ohne Deckel, Schnabeltassen, Zahnbürsten, Einmal-Pinzetten, Windeln, Einwegrasierer, EKG-Elektroden, OP-Abdeckfolien und -tücher, Identifikationsarmbänder für Patienten, Mund-Nasenmasken aus Flies sowie Stuhlprobenbehälter. Der Anteil der PVC-hältigen Produkte im Stationsabfall wurde damit auf 0,6 % reduziert.
Immer mehr rückte die Problematik des im PVC enthaltenen Weichmachers DEHP auf Säuglingsstationen in den Mittelpunkt, sodass in der Kinderspitälern des Wiener Krankenanstaltenverbundes begonnen wurde die verwendeten Einmalprodukte zu erheben. Schwerpunktmäßig waren jene Artikel von Interesse, die entweder invasiv angewendet werden bzw. über den Respirationstrakt mit Patienten direkt in Kontakt treten. Dabei wurden insgesamt 700 Artikel vom Bereich Umweltschutz des Wiener Krankenanstaltenverbundes mittels Beilstein- Test auf PVC überprüft und der gewichtsmäßige PVC-Anteil ermittelt.
Dieser Anteil im Stationsabfall betrug z.B. in der Kinderklinik Glanzing im Jahr 2001 0,47 %, der durch gezielte Maßnahmen in der Kinderklinik bis 2003 auf 0,37 % reduziert werden konnte.
Auch im Baubereich wurden u.a. durch Vermeidung von PVC in Böden und Fenstern seit 1990 Maßnahmen gesetzt.
PVC-Fußbodenbeläge enthalten beispielsweise in großen Mengen die hochgiftige Chemikalie TBT (Tributylzinn, organische Zinnverbindung).
PVC-Böden können durchwegs durch Kautschuk-, Linol- und Polyolefinböden ersetzt werden. Gerade im OP-Bereich, für den jahrelang aufgrund der geforderten Leitfähigkeit kein Ersatz vorhanden war, sind nun auch Kautschukböden als Ersatz bestens geeignet.
Dazu steigt im Brandfall von PVC die Problematik bei der Räumung von Gebäuden, weil, wie bereits erwähnt, Chlorkohlenwasserstoff und die höhere Rauchdichte im Spiel sind.
Weitere Bedenken liegen bei nachfolgenden Bauschäden durch Salzsäurebildung oder die Notwendigkeit, unter Umständen dekontaminieren zu müssen, wenn es zur Dioxin- und/oder Furanbildung gekommen ist.
Ein konkretes Beispiel zur PVC-Vermeidung wurde im Zuge der Generalsanierung des Pavillon Austria des Otto Wagner-Spitals des Wiener Krankenanstaltenverbundes verwirklicht. Hier wurden umfangreiche Vorgaben u.a. zur PVC-Vermeidung erstellt und auch umgesetzt.
Folgende Bereiche wurden PVC-frei gestaltet:
- Rohre im Baubereich
- Kabel und Kabelschutzrohre bei Elektroarbeiten
- Kabel und Kabelschutzrohre bei medizinischen Gasen
- Türdichtungen
- Fensterdichtungen
- Beläge und Sockelleisten bei Bodenlegerarbeiten
Dabei wurden die Bescheinigungen der PVC-Freiheit der vereinbarten Produkte überprüft.
Interessant ist dabei, dass bei der Durchrechnung eines PVC-freien Gebäudes wie z.B. des erwähnten Pavillons bei Einhaltung aller anderen ökologischen Kriterien wie Vermeidung von klimaschädlichen Substanzen, Vermeidung von Tropenholz sowie des Einsatzes ökologischer Bauchemikalien lediglich eine Kostensteigerung von 1-2 % der Gesamtbausumme zu erwarten ist, bei PVC-freien Wohnhäusern sogar nur um 0,3-0,4 %.
Das ist ein geringfügiger Mehraufwand, um die Lebens- und Wohnqualität zu erhöhen. Weitere Projekte, wo halogenhaltige Produkte konsequent vermieden werden, sind der Pavillon 16 im Krankenhaus Lainz und der Pavillon 6 im Geriatriezentrum Baumgarten.
PVC ist daher, wo immer technisch und wirtschaftlich vertretbar, zu ersetzen. Das Ziel des Wiener Krankenanstaltenverbundes ist unter anderem das PVC-freie Krankenhaus, und daher werden auch künftig die entsprechenden Aktivitäten weiter forciert werden (KLAUSBRUCKNER & NENTWICH 2004).
Wiener Allgemeines Krankenhaus (AKH)
Als eines der größten Krankenhäuser Europas verfügt das Wiener Allgemeine Krankenhaus über eine Bettenanzahl von 2.165 Betten. Jährlich werden ca. 90.000 Patienten stationär aufgenommen, die Ambulanzfrequenz beträgt 2 Mio. Patienten. Im Wiener AKH sind rund 9.000 Personen beschäftigt. Die Gesamtabfallmenge im Jahr 2002 betrug ca. 5.500 t.
1996 wurde die Thematik PVC und PVC Vermeidung erstmals näher beleuchtet und es wurden in einer ersten Erhebung aus jeder mengenrelevanten Produktgruppe (Infusionsgeräte, Spritzen etc.) der medizinischen Einwegprodukte aus Kunststoff Muster auf ihren PVC-Anteil untersucht. Insgesamt wurden 95 Produkte analysiert, wobei 5 Stück PVC-haltige Verpackungen und 35 Stück PVC-haltige Produkte eruiert wurden. Die Hochrechnung auf die Gesamtmenge der Einwegprodukte ergab, dass ca. 25 % der Kunststoffeinwegprodukte und 4 % der Verpackungen aus PVC gefertigt sind. Aufgrund der Produktvielfalt kann dieser Wert allerdings nur als Näherung angesehen werden.
1999 wurde nach den Erfahrungen der ersten Erhebung versucht, die Produktgruppen mit dem Hauptanteil an PVC zu ermitteln. Damit sollte die Möglichkeit der Eingrenzung der PVC-Verursacher geschaffen und die Grundlagen für eine Substitution gelegt werden.
Dabei wurden folgende Produktgruppen untersucht:
- Ernährungsbeutel (Flaschen, Beutel mit Schlauchsystemen, Flaschen mit Schlauchsystemen,)
- Dialysezubehör (Leerspülbeutel, Blutschlauchsysteme, Hämofiltrationsbestecke)
- Infusionszubehör (Schlauchverlängerungen, Schwerkraftbestecke, Pumpenbestecke)
- Urinsammelsysteme (Urinbeutel, Urinbeutel mit Schlauchsystem, Urinboxen mit Schlauchsystem)
- Apothekenlösungen (Kunststoffflaschen, Beutel)
Die Erhebung mit der anschließenden Hochrechnung ergab einen PVC-Anteil in diesen Produktgruppen von ca. 55.000 kg im Jahr bzw. 60 % im Produktanteil.
Damit hat sich gezeigt, dass PVC-haltiger Kunststoff hauptsächlich bei den elastischen Einwegprodukten zum Einsatz kommt.
Als Maßnahmen daraus wurde einerseits eine Sensibilisierung beim Einkauf abgeleitet und andererseits die Durchführung von Tests bei Unklarheiten betreffend der PVC Freiheit eines Produktes.
Die Schlussfolgerungen aus dieser Untersuchung waren:
- Verpackungen sind praktisch PVC frei.
- Produkte: Hartkunststoffe sind überwiegend PVC frei, während Weichkunststoffe den Hauptanteil PVC enthalten.
- Infusionsbestecke sind aufgrund Stückzahl/Preis und der medizinischen Anforderungen schwierig zu substituieren, bei einfachen Kunststoffartikeln (wie z. B. Urinbeutel) ist die Umstellung auf PVC freie Artikel technisch leichter umsetzbar (HORINEK 2003).
Kinderklinik Glanzing
Medizinische Bedenken gegen den Einsatz von PVC in Medikalprodukten bestehen vor allem aufgrund der Migration des Weichmachers DEHP (Diethylhexylphthalat). Er ist in fetthaltigen Flüssigkeiten wie Blut löslich und kann Leber, Haut- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen auslösen. Zu den Gefahren bei medizinischen Anwendungen von PVC kommen noch jene hinzu, die vom Element Chlor bzw. den verschiedenen Chlorverbindungen ausgehen.
Die Kinderklinik Glanzing im Wilhelminenspital hat mit dem Bereich Umweltschutz des Wiener Krankenanstaltenverbundes daher bereits im Jahr 2001 begonnen, PVC-freie Produkte sowohl im invasiven, wie auch im nicht-invasivem Bereich einzusetzen.
Mit Stand Mai 2003 konnten diverse Kanülen (Venflon), Sauger, Venenkatheter, Beatmungszubehör, Sonden, Perfusorschläuche und Injektionsspritzen, Verbindungsschläuche, Blutfilter und Infusionsbeutel auf PVC-freie Produkte umgestellt werden.
Hauptproblem bei noch PVC-haltigen Produkten stellt der Ersatz der Trachealtuben an unserer Frühgeborenen-Intensivstation dar, wobei PVC-freie Prototypen zwar getestet wurden, jedoch so weich waren, dass eine Intubation bei Frühgeborenen nicht in derselben Art wie mit den gängigen PVC-haltigen Tuben durchgeführt werden konnte.
Firmen, die keine Umstellung ihrer Produkte vorgesehen haben, werden bei zukünftigen Bestellungen nicht mehr berücksichtigt.
Im medizinischen Abfall konnte eine Reduktion von PVC im Bereich der Kinderklinik Glanzing im Jahr 2003 auf 0,37 Gew. % (bezogen auf den medizinischen Abfall) erzielt werden. 1990 ergaben Studien in Graz noch 10 Gew. %, 1995 im Krankenhaus Floridsdorf 2,5 Gew. %.
In der Kinderklinik Glanzing konnte der PVC-Anteil der invasiven Produkte bezogen auf alle invasiv verwendeten Produkte von 2001 bis zum Jahr 2003 von 4,6 Gew. % auf 3 Gew. % reduziert werden. Ein noch deutlicherer Rückgang von invasiven PVC-haltigen Produkten ist bei Betrachtung der Stückzahlen pro Jahr erkennbar: Hier wurde sogar eine Absenkung von 15,9 % auf 5,2 % erreicht.
Abgesehen vom Problem der noch PVC-haltigen Beatmungstuben wird in der Kinderklinik Glanzing lediglich in Restbeständen abführender Systeme noch PVC-haltiges Material in geringem Ausmaß verwendet. Gemeinsame Anstrengungen zahlreicher Krankenanstalten als Großabnehmer können sicher den Druck auf die industrielle Produktion verstärken und damit den vollständigen Ausstieg aus PVC-haltigen Produkten im Medizinalbereich erwirken (LISCHKA 2003).
Nachweise
EIKMANN, T. & C. HERR (2003): Phthalate – eine bisher unterschätzte Belastung der Bevölkerung, Umweltmed Forsch Prax 8(1): 1
HORINEK, G. (2003): PVC-Vermeidung im Wiener AKH, in HCWH & KAV (Hrsg.): Gesundheitsvorsorge heißt PVC-Vermeidung, Fachtagung, 2.6.2003, Tagungsband, www.noharm.org
HUTTER, H.-P., WALLNER, P., MOSHAMMER, H., TAPPLER, P. & M. KUNDI (2003): Flammschutzmittel, Phthalate und multiple Symptome bei Beschäftigten in einem neuen Bürogebäude, in BUNDESAMT FÜR LAND- UND FORSTWIRTSCHAFT, UMWELT UND WASSERWIRTSCHAFT (Hrsg): Chemie in Innenräumen - Ein Auslöser für MCS? - 3. Fachdialog, 15.6.2004, Tagungsband, www.lebensministerium.at
KLAUSBRUCKNER, B. (1997): Die Substitution von PVC in Wiener Spitälern, Arzt und Umwelt (jetzt: umwelt med ges) 10(1): 60-61
KLAUSBRUCKNER, B. (2003): PVC-Vermeidung im Medizinischen Bereich, HCWH & KAV (Hrsg.): Gesundheitsvorsorge heißt PVC-Vermeidung, Fachtagung, 2.6.2003, Tagungsband, www.noharm.org
KLAUSBRUCKNER, B. & H. NENTWICH (2004): PVC-Ausstiegsstrategie, Oekobiotikum 2/04: 14-15, ÄrztInnen für eine gesunde Umwelt, www.aegu.net
KOCH, H., DREXLER, H. & J. ANGERER (2003): Die innere Belastung der Allgemeinbevölkerung mit Di(2-ethylhexyl)phthalat (DEHP), Int. J. Hyg. Environ. Health 206: 77-83
LISCHKA, A. (2003): Vermeidung von PVC-Medikalprodukten in der Kinderklinik Glanzing, HCWH & KAV (Hrsg.): Gesundheitsvorsorge heißt PVC-Vermeidung, Fachtagung, 2.6.2003, Tagungsband, www.noharm.org
POON et al. (1997): Food Chem Toxicol 35: 225-239