Gesundheit in Zeiten der Globalisierung
Gebetsmühlenartig verdammen die markliberalen Globalisierer den öffentlichen Sektor als ineffizient und preisen die Privatisierung etwa der staatlichen Gesundheitssysteme als Allheilmittel. Schöne Worte fallen da: Patienten wäre nicht mehr zu Dank verpflichtete Hilfsempfänger, sondern Kunden, die kompetent Gesundheitsdienstleistungen am Markt einkauften. Krankenversicherungen, ÄrztInnen, TherapeutInnen und Pflegende seien Anbieter solcher Leistungen.
Was sich hinter diesem euphemistischen Wortgeklingel verbirgt, zeigt sich am schärfsten in den hochverschuldeten Entwicklungsländern, denen man bereits in den 80er und 90er Jahren die Reduktion oder den kompletten Abbau der staatlich finanzierten öffentlichen Dienste wie Gesundheit und Bildung verordnete.
Dahinter steckt nicht etwa das behauptete Interesse an besserer Gesundheitsversorgung. Die Gesundheitsmärkte in den OECD-Ländern, die nach aktuellen Schätzungen einen Jahresumsatz von drei Billionen US$ haben, sind schlicht äußerst profitabel und erhalten durch die Globalisierung ganz neue Dimensionen. Wachstumsprognosen sehen eine Steigerung in den nächsten fünf Jahren noch auf vier Billionen US$ voraus. Ein ordentlicher Kuchen, um den es sich zu streiten lohnt. Neben den schon immer transnational arbeitenden Pharmaunternehmen haben große Krankenhauskonzerne, die eine Expansion über die jeweiligen Landesgrenzen hinaus suchen oder Versicherungsgesellschaften, die neue Kunden anwerben am globalisierten Gesundheitsmarkt enormes Interesse. Selbst spezialisierte medizinische Dienstleistungsangebote lassen sich zunehmend über die Grenzen hinweg anbieten und wahrnehmen. Mit Hilfe der Telemedizin ist die physische Präsenz des Arztes beim Patienten für Diagnostik und Therapie nicht mehr erforderlich. Und auch Laborleistungen lassen sich, entsprechende Transportwege vorausgesetzt, globalisieren.
Welche Effekte haben diese Gesundheitsreformen? Wer profitiert davon und wer kommt dabei zu kurz? Ein Blick in die Entwicklungsländer kann dabei Tendenzen aufzeigen, die bei uns sich erst andeuten, aber unter ähnlichen Vorgaben ebenfalls Realität werden können
Public-private Mix: interner und externer Brain-Drain
Eine schon lange existierende Form der Globalisierung im Gesundheitswesen ist die Arbeitsmigration von GesundheitsarbeiterInnen. Der überwiegende Teil findet als Süd-Nord-Migration statt, von Entwicklungsländern in die reichen Zentren der Welt. Typische „Export-Länder“ sind Indien, Philippinen und Südafrika, von wo aus ÄrztInnen, Pflege- und technisches Personal in den Mittleren Osten, die USA, Großbritannien und Australien emigrieren. Dies kann dramatische Ausmaße annehmen. 70 Prozent aller philippinischen Krankenschwestern arbeiten außerhalb des Landes. In Südafrika verlässt ein Drittel bis die Hälfte aller Absolventen der medizinischen Fakultäten das Land kurz nach dem Examen. Die südafrikanische Gesundheitsministerin verhandelte vor kurzem mit der kanadischen Regierung, um das offensive Anwerben durch kanadische Krankenhäuser einzuschränken. Mit sich verschlechternden Arbeitsperspektiven im eigenen Land, sinkenden Löhnen im öffentlichen Sektor verschärft sich diese Tendenz, die individuell verständlich und gerechtfertigt ist, für das Versorgungssystem als ganzes aber katastrophale Folgen hat, weil ein systematischer Abfluss von Fachwissen („Brain Drain“) einsetzt, der in diesen Ländern dringend benötigt wird. Dieser externe wird verstärkt durch einen internen Brain Drain vom öffentlichen ins privaten System, da viele GesundheitsarbeiterInnen nicht mehr von den öffentlichen Löhnen leben können. Wenn sie nicht komplett privat arbeiten, verlagern sie doch die Gewichte in diese Richtung. Es gibt häufig neben der offiziellen noch eine zusätzliche inoffizielle Zahlung für ihre Dienste, die Arbeit im öffentlichen Sektor wird vernachlässigt oder Privatpatienten werden aus den öffentlichen Sprechstunden rekrutiert. Diese Überlebensstrategien der GesundheitsarbeiterInnen gefährden besonders den Zugang zu einer geregelten Gesundheitsversorgung für diejenigen, die nicht für solche teil- oder ganzprivatisierten Dienste aus der eigenen Tasche zahlen können. Außerdem verschärft sich Unterschied zwischen Stadt und Land dramatisch; da nur in den Städten Gesundheitsarbeiter genügend Gelegenheit zu solcher privater Praxis finden und diese deshalb ungern verlassen. In Lateinamerika hat dies zum Beispiel dazu geführt, dass ein gewichtiger Teil der ländlichen Gesundheitsversorgung von kubanischen Ärzten geleistet wird, weil sie fast jeden Dollar-Arbeitsplatz im Ausland anzunehmen bereit sind.
Die Kombination aus ökonomischer Notwendigkeit und Marktideologie beschädigt das professionellen Ethos nachhaltig, das einer „catch as catch can“-Haltung weicht. Und es verstärkt die Entwicklung eines zweigeteilten Gesundheitssystem: Hier ein schäbiges öffentliches mit unmotivierten, überarbeiteten und schlechter qualifiziertem Personal und da ein Privatsektor, der qualifizierte Leistungen nur gegen Bezahlung bereitstellt und der keine Verantwortung für die gesundheitliche Versorgung der ökonomisch Schwachen übernimmt.
Kommerzielle Präsens über Grenzen hinweg
Verschärft wird diese Tendenz durch eine weitere Form des Handels mit Gesundheitsdienstleistungen, der kommerziellen Präsenz von großen Krankenhauskonzernen, die mit Joint Ventures zusätzliche private Einrichtungen in anderen Ländern aufbauen, zum Teil um die niedrigeren Lohnkosten für einen „Behandlungstourismus“ zu nutzen, aber auch, um das kaufkräftige Segment abzuschöpfen, denn mit der Konzentration auf High-tech-Medizin im Gegensatz zu breiteren Dienstleistungen werden Ressourcen speziell auf diejenigen konzentriert, die dafür bezahlen können. Thailand ist ein Beispiel für eine solche Dynamik im Gesundheitsbereich. Ein interner brain drain setzte nach der Eröffnung solcher joint venture Krankenhäuser ein, der die höher qualifizierten Kräfte in den privaten Bereich zog und die Versorgung im öffentlichen Sektor und besonders in den ländlichen Gebieten weiter beeinträchtigte.
Auch in Indien werden solche Joint Ventures benutzt, um kostengünstigere Behandlungen im Vergleich zu den westlichen Industriestaaten aber vor allen Dingen in Konkurrenz zu anderen regionalen Unternehmen anzubieten. So kosten dort Bypass-Operationen ein Zehntel des üblichen Preises in den USA. Eine frappierende Zahl liefert die „Gesundheitshandelsbilanz“ zwischen Indien und Bangladesch. Um das Vierzehnfache stieg die Summe der Behandlungen von Patienten aus Bangladesch in Indien für spezialisierte Gesundheitsversorgung, zumeist für Krebs, Herz und Nierenerkrankungen ausgaben, von 1993/94 bis 1998/99. Eine ähnliche Rolle als „regionale Zentren für High-Tech-Medizin“ spielen für den Mittleren Osten spielen Jordanien und der Libanon.
Paradebeispiel Chile
Das Paradebeispiel für die Entstaatlichung von Solidarstrukturen im Gesundheitswesen ist Chile, wo unter der Diktatur bereits vor über 20 Jahren begonnen wurde, systematisch eine private Krankenkassenkonkurrenz zur allgemeinen Sozialversicherung gemäß den wirtschaftsliberalen Vorgaben der Chicagoer Ökonomen zu fördern. Gezielt werben dort die privaten, profitorientierten Krankenversicherungen junge, gutverdienende Kunden an, denen sie für ihre Einkommensklasse günstige Einstiegsprämien anbieten können, während ärmere, besonders kinderreiche Familien kaum bezahlbare Policen bei den Privaten finden und weiterhin auf die öffentliche Grundversicherung angewiesen sind, die wie die deutsche GKV lohnabhängige Beiträge kennt. Damit bedienen sich die privaten Versicherer der Technik der „Rosinenpickerei“, da sie gezielt den sozial besser gestellten Teil der Gesellschaft versorgen, der auch im Durchschnitt geringere Erkrankungsrisiken trägt, die wie überall sozial ungleich verteilt sind.
Aber auch die Besserverdienenden werden allzu oft durch hohe Zuzahlungsregelungen bei schwerwiegenden und vor allem langdauernden, chronischen Krankheitsverläufen in ihrer vermeintlichen besseren Absicherung enttäuscht. Die wenigsten Versicherten wissen genau über ihren Versicherungsschutz Bescheid, den sie zudem in „gesunden Zeiten“ abschließen, wenn eine umfassende Einschätzung möglicher Erkrankungssituationen für den Versicherten schwierig einzuschätzen ist.
Die Kommerzialisierung und Entstaatlichung der Gesundheitsversorgung - das zeigt gerade die Erfahrung aus den Entwicklungsländern stellt so wichtige Ziele der Gesundheitspolitik in Frage wie Solidarität und gleicher Zugang zu einer qualitativ guten Gesundheitsversorgung für alle. Zu den Prinzipien eines gerechten und gesicherten Zugang zu Gesundheitsdiensten gibt es keine Alternative. Gesundheit ist ein Menschenrecht - das gilt nicht nur für die privilegierten Regionen der Welt. Klar ist, dass mit dem Zugang zum Gesundheitssystem noch nicht Gesundheit hergestellt ist. Vielfach sind es viel grundlegendere Dinge als das Gesundheitswesen, die dazu beitragen, das Menschen besser, gesünder und länger leben können. So banale Dinge wie gute, ausreichende Nahrung, sauberes Wasser, sanitäre Einrichtungen, gute Wohnmöglichkeiten, ein sicheres Einkommen, stabile soziale Beziehungen, die Abwesenheit von Krieg, Gewalt und Ausbeutung. Für diese Perspektive stand und steht die alte Strategie der Primären Gesundheitfürsorge - Primary Health Care - von der Weltgesundheitsorganisation 1978 verabschiedet, und bald darauf in den meisten Ländern unter die Räder der beginnenden marktwirtschaftlichen Orientierung der Strukturanpassungsmaßnahmen und des neoliberalen Mißtrauens gegenüber staatlichen Gesundheitssystemen gekommen ist.
Vergessen wurde es aber nicht - vor allem nicht von den Betroffenen selbst, denn das PHC-Konzept betont nicht nur die Verantwortung des Staates zur Gewährleistung dieser Grundversorgung aller mit den notwendigen Diensten, sondern stellte die aktive Beteiligung der Menschen an der Planung und Durchführung „ihrer“ Gesundheitsdienste heraus, so wie es des aktiven Beitrags jedes einzelnen an seiner/ihrer Gesundheit selbst bedarf. Das „Recht auf Gesundheit“ entsteht aus beidem: dem formulierten Rechtsanspruch und dem Aktivwerden der Menschen, ihn umzusetzen. Exemplarisch für diese Gesundheitsbewegung von unten ist in den letzen Monaten besonders die südafrikanische Treatment Action Campaign bekannt geworden, die sich aktiv für die Rechte der AIDS-Kranken auf Behandlung einsetzt und zugleich ein treibender Faktor in der Bekämpfung der Epidemie in diesem Land ist. Viele andere solcher Initiativen sind seit langem aktiv. Von ihnen gehen auch Überlegungen aus, wie ein globaler Solidarpakt für das Menschenrecht auf Gesundheit aussehen kann.
Kontakt:
Andreas Wulf, MD
Medical Project Co-ordinator
medico international e.v.
Obermainanlage 7
D-60314 Frankfurt am Main
BRD - Germany - Allemagne
Tel: +49/69/944 38-0
Fax: +49/69/43 60 02
email: wulf@medico.de
www.medico.de
Gebetsmühlenartig verdammen die markliberalen Globalisierer den öffentlichen Sektor als ineffizient und preisen die Privatisierung etwa der staatlichen Gesundheitssysteme als Allheilmittel. Schöne Worte fallen da: Patienten wäre nicht mehr zu Dank verpflichtete Hilfsempfänger, sondern Kunden, die kompetent Gesundheitsdienstleistungen am Markt einkauften. Krankenversicherungen, ÄrztInnen, TherapeutInnen und Pflegende seien Anbieter solcher Leistungen.
Was sich hinter diesem euphemistischen Wortgeklingel verbirgt, zeigt sich am schärfsten in den hochverschuldeten Entwicklungsländern, denen man bereits in den 80er und 90er Jahren die Reduktion oder den kompletten Abbau der staatlich finanzierten öffentlichen Dienste wie Gesundheit und Bildung verordnete.
Dahinter steckt nicht etwa das behauptete Interesse an besserer Gesundheitsversorgung. Die Gesundheitsmärkte in den OECD-Ländern, die nach aktuellen Schätzungen einen Jahresumsatz von drei Billionen US$ haben, sind schlicht äußerst profitabel und erhalten durch die Globalisierung ganz neue Dimensionen. Wachstumsprognosen sehen eine Steigerung in den nächsten fünf Jahren noch auf vier Billionen US$ voraus. Ein ordentlicher Kuchen, um den es sich zu streiten lohnt. Neben den schon immer transnational arbeitenden Pharmaunternehmen haben große Krankenhauskonzerne, die eine Expansion über die jeweiligen Landesgrenzen hinaus suchen oder Versicherungsgesellschaften, die neue Kunden anwerben am globalisierten Gesundheitsmarkt enormes Interesse. Selbst spezialisierte medizinische Dienstleistungsangebote lassen sich zunehmend über die Grenzen hinweg anbieten und wahrnehmen. Mit Hilfe der Telemedizin ist die physische Präsenz des Arztes beim Patienten für Diagnostik und Therapie nicht mehr erforderlich. Und auch Laborleistungen lassen sich, entsprechende Transportwege vorausgesetzt, globalisieren.
Welche Effekte haben diese Gesundheitsreformen? Wer profitiert davon und wer kommt dabei zu kurz? Ein Blick in die Entwicklungsländer kann dabei Tendenzen aufzeigen, die bei uns sich erst andeuten, aber unter ähnlichen Vorgaben ebenfalls Realität werden können
Public-private Mix: interner und externer Brain-Drain
Eine schon lange existierende Form der Globalisierung im Gesundheitswesen ist die Arbeitsmigration von GesundheitsarbeiterInnen. Der überwiegende Teil findet als Süd-Nord-Migration statt, von Entwicklungsländern in die reichen Zentren der Welt. Typische „Export-Länder“ sind Indien, Philippinen und Südafrika, von wo aus ÄrztInnen, Pflege- und technisches Personal in den Mittleren Osten, die USA, Großbritannien und Australien emigrieren. Dies kann dramatische Ausmaße annehmen. 70 Prozent aller philippinischen Krankenschwestern arbeiten außerhalb des Landes. In Südafrika verlässt ein Drittel bis die Hälfte aller Absolventen der medizinischen Fakultäten das Land kurz nach dem Examen. Die südafrikanische Gesundheitsministerin verhandelte vor kurzem mit der kanadischen Regierung, um das offensive Anwerben durch kanadische Krankenhäuser einzuschränken. Mit sich verschlechternden Arbeitsperspektiven im eigenen Land, sinkenden Löhnen im öffentlichen Sektor verschärft sich diese Tendenz, die individuell verständlich und gerechtfertigt ist, für das Versorgungssystem als ganzes aber katastrophale Folgen hat, weil ein systematischer Abfluss von Fachwissen („Brain Drain“) einsetzt, der in diesen Ländern dringend benötigt wird. Dieser externe wird verstärkt durch einen internen Brain Drain vom öffentlichen ins privaten System, da viele GesundheitsarbeiterInnen nicht mehr von den öffentlichen Löhnen leben können. Wenn sie nicht komplett privat arbeiten, verlagern sie doch die Gewichte in diese Richtung. Es gibt häufig neben der offiziellen noch eine zusätzliche inoffizielle Zahlung für ihre Dienste, die Arbeit im öffentlichen Sektor wird vernachlässigt oder Privatpatienten werden aus den öffentlichen Sprechstunden rekrutiert. Diese Überlebensstrategien der GesundheitsarbeiterInnen gefährden besonders den Zugang zu einer geregelten Gesundheitsversorgung für diejenigen, die nicht für solche teil- oder ganzprivatisierten Dienste aus der eigenen Tasche zahlen können. Außerdem verschärft sich Unterschied zwischen Stadt und Land dramatisch; da nur in den Städten Gesundheitsarbeiter genügend Gelegenheit zu solcher privater Praxis finden und diese deshalb ungern verlassen. In Lateinamerika hat dies zum Beispiel dazu geführt, dass ein gewichtiger Teil der ländlichen Gesundheitsversorgung von kubanischen Ärzten geleistet wird, weil sie fast jeden Dollar-Arbeitsplatz im Ausland anzunehmen bereit sind.
Die Kombination aus ökonomischer Notwendigkeit und Marktideologie beschädigt das professionellen Ethos nachhaltig, das einer „catch as catch can“-Haltung weicht. Und es verstärkt die Entwicklung eines zweigeteilten Gesundheitssystem: Hier ein schäbiges öffentliches mit unmotivierten, überarbeiteten und schlechter qualifiziertem Personal und da ein Privatsektor, der qualifizierte Leistungen nur gegen Bezahlung bereitstellt und der keine Verantwortung für die gesundheitliche Versorgung der ökonomisch Schwachen übernimmt.
Kommerzielle Präsens über Grenzen hinweg
Verschärft wird diese Tendenz durch eine weitere Form des Handels mit Gesundheitsdienstleistungen, der kommerziellen Präsenz von großen Krankenhauskonzernen, die mit Joint Ventures zusätzliche private Einrichtungen in anderen Ländern aufbauen, zum Teil um die niedrigeren Lohnkosten für einen „Behandlungstourismus“ zu nutzen, aber auch, um das kaufkräftige Segment abzuschöpfen, denn mit der Konzentration auf High-tech-Medizin im Gegensatz zu breiteren Dienstleistungen werden Ressourcen speziell auf diejenigen konzentriert, die dafür bezahlen können. Thailand ist ein Beispiel für eine solche Dynamik im Gesundheitsbereich. Ein interner brain drain setzte nach der Eröffnung solcher joint venture Krankenhäuser ein, der die höher qualifizierten Kräfte in den privaten Bereich zog und die Versorgung im öffentlichen Sektor und besonders in den ländlichen Gebieten weiter beeinträchtigte.
Auch in Indien werden solche Joint Ventures benutzt, um kostengünstigere Behandlungen im Vergleich zu den westlichen Industriestaaten aber vor allen Dingen in Konkurrenz zu anderen regionalen Unternehmen anzubieten. So kosten dort Bypass-Operationen ein Zehntel des üblichen Preises in den USA. Eine frappierende Zahl liefert die „Gesundheitshandelsbilanz“ zwischen Indien und Bangladesch. Um das Vierzehnfache stieg die Summe der Behandlungen von Patienten aus Bangladesch in Indien für spezialisierte Gesundheitsversorgung, zumeist für Krebs, Herz und Nierenerkrankungen ausgaben, von 1993/94 bis 1998/99. Eine ähnliche Rolle als „regionale Zentren für High-Tech-Medizin“ spielen für den Mittleren Osten spielen Jordanien und der Libanon.
Paradebeispiel Chile
Das Paradebeispiel für die Entstaatlichung von Solidarstrukturen im Gesundheitswesen ist Chile, wo unter der Diktatur bereits vor über 20 Jahren begonnen wurde, systematisch eine private Krankenkassenkonkurrenz zur allgemeinen Sozialversicherung gemäß den wirtschaftsliberalen Vorgaben der Chicagoer Ökonomen zu fördern. Gezielt werben dort die privaten, profitorientierten Krankenversicherungen junge, gutverdienende Kunden an, denen sie für ihre Einkommensklasse günstige Einstiegsprämien anbieten können, während ärmere, besonders kinderreiche Familien kaum bezahlbare Policen bei den Privaten finden und weiterhin auf die öffentliche Grundversicherung angewiesen sind, die wie die deutsche GKV lohnabhängige Beiträge kennt. Damit bedienen sich die privaten Versicherer der Technik der „Rosinenpickerei“, da sie gezielt den sozial besser gestellten Teil der Gesellschaft versorgen, der auch im Durchschnitt geringere Erkrankungsrisiken trägt, die wie überall sozial ungleich verteilt sind.
Aber auch die Besserverdienenden werden allzu oft durch hohe Zuzahlungsregelungen bei schwerwiegenden und vor allem langdauernden, chronischen Krankheitsverläufen in ihrer vermeintlichen besseren Absicherung enttäuscht. Die wenigsten Versicherten wissen genau über ihren Versicherungsschutz Bescheid, den sie zudem in „gesunden Zeiten“ abschließen, wenn eine umfassende Einschätzung möglicher Erkrankungssituationen für den Versicherten schwierig einzuschätzen ist.
Die Kommerzialisierung und Entstaatlichung der Gesundheitsversorgung - das zeigt gerade die Erfahrung aus den Entwicklungsländern stellt so wichtige Ziele der Gesundheitspolitik in Frage wie Solidarität und gleicher Zugang zu einer qualitativ guten Gesundheitsversorgung für alle. Zu den Prinzipien eines gerechten und gesicherten Zugang zu Gesundheitsdiensten gibt es keine Alternative. Gesundheit ist ein Menschenrecht - das gilt nicht nur für die privilegierten Regionen der Welt. Klar ist, dass mit dem Zugang zum Gesundheitssystem noch nicht Gesundheit hergestellt ist. Vielfach sind es viel grundlegendere Dinge als das Gesundheitswesen, die dazu beitragen, das Menschen besser, gesünder und länger leben können. So banale Dinge wie gute, ausreichende Nahrung, sauberes Wasser, sanitäre Einrichtungen, gute Wohnmöglichkeiten, ein sicheres Einkommen, stabile soziale Beziehungen, die Abwesenheit von Krieg, Gewalt und Ausbeutung. Für diese Perspektive stand und steht die alte Strategie der Primären Gesundheitfürsorge - Primary Health Care - von der Weltgesundheitsorganisation 1978 verabschiedet, und bald darauf in den meisten Ländern unter die Räder der beginnenden marktwirtschaftlichen Orientierung der Strukturanpassungsmaßnahmen und des neoliberalen Mißtrauens gegenüber staatlichen Gesundheitssystemen gekommen ist.
Vergessen wurde es aber nicht - vor allem nicht von den Betroffenen selbst, denn das PHC-Konzept betont nicht nur die Verantwortung des Staates zur Gewährleistung dieser Grundversorgung aller mit den notwendigen Diensten, sondern stellte die aktive Beteiligung der Menschen an der Planung und Durchführung „ihrer“ Gesundheitsdienste heraus, so wie es des aktiven Beitrags jedes einzelnen an seiner/ihrer Gesundheit selbst bedarf. Das „Recht auf Gesundheit“ entsteht aus beidem: dem formulierten Rechtsanspruch und dem Aktivwerden der Menschen, ihn umzusetzen. Exemplarisch für diese Gesundheitsbewegung von unten ist in den letzen Monaten besonders die südafrikanische Treatment Action Campaign bekannt geworden, die sich aktiv für die Rechte der AIDS-Kranken auf Behandlung einsetzt und zugleich ein treibender Faktor in der Bekämpfung der Epidemie in diesem Land ist. Viele andere solcher Initiativen sind seit langem aktiv. Von ihnen gehen auch Überlegungen aus, wie ein globaler Solidarpakt für das Menschenrecht auf Gesundheit aussehen kann.
Kontakt:
Andreas Wulf, MD
Medical Project Co-ordinator
medico international e.v.
Obermainanlage 7
D-60314 Frankfurt am Main
BRD - Germany - Allemagne
Tel: +49/69/944 38-0
Fax: +49/69/43 60 02
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